Medizinischer Dienst (MDK)

Wenn es um Pflegeleistungen geht, dann spielt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, kurz MDK, eine wichtige Rolle. Der MDK unterstützt und berät im Auftrag des Gesetzgebers die Kranken- und Pflegekassen bei medizinischen und pflegerischen Fragen.

Zuständig ist der MDK für die Begutachtungen für die Krankenversicherungen, Beratung in medizinischen Versorgungsfragen, Begutachtungen für die Pflegeversicherung und Sicherung der Pflegequalität. In seiner jetzigen Form gibt es den MDK seit 1989. Fachleute aus allen Bereichen des Gesundheitswesens, wie Mediziner, Pflegefachkräfte oder Pharmazeuten sind Garanten für kompetente Beurteilungen und Beratungen. Alle Gutachter sind unabhängig und einzig und allein ihrem ärztlichen oder pflegerischen Gewissen gegenüber verantwortlich.

Die Rolle des MDK bei Pflegebedürftigkeit

Vielen ist der MDK ein Begriff, wenn es darum geht, den Pflegegrad eines nahen Angehörigen feststellen zu lassen. Jährlich stellen mehr als 1,4 Millionen pflegebedürftige Personen oder deren Angehörige einen Antrag auf Pflegeleistungen. Sobald die Leistungen beantragt sind, beauftragt die Pflegekasse den MDK mit der Begutachtung und Feststellung der Pflegebedürftigkeit.

Die Gutachter des MDKs machen sich nach Terminabsprache meist vor Ort im persönlichen Gespräch ein Bild von der individuellen Situation. Befindet sich der Pflegebedürftige zum Zeitpunkt der Antragstellung gerade im Krankenhaus oder in einer Reha-Maßnahme, werden diese Fälle vom MDK bevorzugt behandelt, um eine Verlegung in ein Pflegeheim oder die Betreuung durch einen ambulanten Dienst nicht zu verzögern.

Das Gutachten des MDKs bildet für die Pflegekasse die Grundlage, um über den Grad der Pflegestufe zu entscheiden. Darüber hinaus überprüft der MDK regelmäßig die Qualität von Pflegeeinrichtungen oder Pflegediensten. Auch wenn es um die Genehmigung spezieller Hilfsmittel geht oder um die Genehmigung einer Rehamaßnahme, ist der MDK zuständig für die Beurteilung und Bewilligung der Anträge.

Mit in Krafttreten des neuen Pflegestärkungsgesetzes wurden die Begutachtungskriterien neu festgelegt. Der Grad der Pflegebedürftigkeit richtet sich nach der individuellen Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten und nicht am Hilfsbedarf bei bestimmten Verrichtungen. Die verstärkte Beurteilung der Alltagskompetenz kommt vor allem demenziell Erkrankten zu Gute, Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz (PEA) haben jetzt Anspruch auf zusätzliche Leistungen, auch wenn sie nicht die Voraussetzung für die Pflegestufe I erfüllen.

Ablauf einer MDK-Begutachtung

  • Der Mitarbeiter des MDK kommt in der Regel zum Pflegebedürftigen nach Hause. Andere Verfahren sind die Begutachtung nach Aktenlage und die Eileinstufung.

  • Der Gutachter prüft, ob die Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit gegeben sind.

  • Anschließend überprüft er im persönlichen Gespräch und ggf. mittels Untersuchung und Beobachtung, ob eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz vorliegt.

  • Die Begutachtung vor Ort bildet die Grundlage für das anschließende Gutachten des MDK-Gutachters. Das Gutachten enthält eine Empfehlung zur Pflegestufe, Vorschläge zu Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation und Empfehlungen über Art und Umfang von Pflegeleistungen. Außerdem enthält es Hinweise zu einem individuellen Pflegeplan.

Dieses Gutachten wird an die zuständige Pflegekasse weitergeleitet, die dann endgültig über die Einstufung entscheidet. Als Versicherter hat der Pflegebedürftige ein Recht darauf, das Gutachten einzusehen, dies ist insbesondere bei einem eventuellen Widerspruch gegen die Einstufung wichtig.

Privat und knappschaftlich Versicherte

Neben dem MDK der Krankenkassen gibt es noch den Sozialmedizinischen Dienst (SMD) für knappschaftlich Versicherte oder andere unabhängige Gutachter bei privat Versicherten. Die Beurteilungskriterien sind bundesweit einheitlich und das Beurteilungsverfahren unterliegt den strengen Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes, also der zentralen Interessensvertretung der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen.

Darin werden vor allem die allgemeinen Verhaltensgrundsätze für die Gutachter während des Begutachtungsverfahrens sowie die individuelle und umfassende Information der Versicherten zum jeweiligen Stand des Verfahrens geregelt.

Wichtig:

Vor dem Besuch des MDK sollten Sie für mindestens 7 Tage ein Pflegetagebuch führen, in dem Sie festhalten, wie viele Minuten z.B. für Tätigkeiten wie Zähneputzen oder mundgerechte Zubereitung der Nahrung anfallen. In den Begutachtungsrichtlinien des MDK ist genau festgehalten, welche pflegerischen Tätigkeiten erfasst werden.


© Pflegenetzwerk - Medizinischer Dienst (MDK)

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